Les élections américaines rentrent dans leur dernier tournant en plein période de Covid. Un sujet brûlant sera lié à cette crise : l’assurance maladie (health care)
Après avoir décrypté les programmes des primaires démocrates (ici et la), Mode d’emploi vous propose de faire un panorama des visions de Donald Trump et Joe Biden sur leur réforme du système d’assurance maladie américain.
Sommaire
L’assurance maladie aux USA, faisons le point :
- Le new deal, grâce au social Security act de 1935 a créé pour la première fois aux États-Unis un système de protection sociale (chômage, accident du travail, retraite). Il ne garantit cependant aucun système d’assurance maladie publique qui reste à cette époque totalement à la main des acteurs privés.
- La great society du président Johnson crée en 1965 deux systèmes d’assurance maladie : le Medicare et le Medicaid. Le Medicaid est un programme qui a pour but de fournir une assurance maladie aux personnes vivants sous le seuil de pauvreté. Medicare est quant à lui un programme d’assurance santé pour les américains de plus de 65 ans et les personnes handicapées.
- L’Obamacare (ou Affordable care act), appliqué à partir de 2014 oblige l’ensemble des américains à souscrire à une assurance privée en contrepartie d’une aide fiscale pour les personnes n’ayant pas les moyens de la payer. Cette réforme va de plus étendre Medicaid aux citoyens américains disposant de revenus juste au-dessus du seuil de pauvreté (jusqu’à 133 % du seuil de pauvreté celui-ci). Cette loi interdit de plus aux assureurs de refuser d’assurer une personne avec des antécédents médicaux ou une maladie chronique.
- L’échec du TrumpCare : lors de son mandat, Donald Trump a échoué à supprimer totalement le système de santé mis en place par Obama et n’a pas réussi à faire voter son TrumpCare par une majorité de républicain.
Assurance maladie : le plan de Donald Trump
Représentant de la frange droite de l’électorat américain, Donal Trump est considéré par les commentateurs à la fois comme néo-ultraconservateur et populiste. Il vainquit Hilary Clinton lors de l’élection américaine de 2016 au nombre de grands électeurs notamment grâce à ses succès dans la rust belt (ceinture de rouille). Son discours ayant trouvé un écho favorable auprès d’un électorat blanc ouvrier déclassé de Pennsylvanie, Ohio, Indiana.
Plus qu’une vision systémique, le plan de Donal Trump est principalement axé sur des simples ajustements paramétriques.
Son site de campagne résume ses avancées sur le sujet en indiquant un certain nombre de réformes réalisées tels que :
- L’extension de 6 ans du fond d’assurance maladie pour les enfants,
- La déclaration de la crise des opioïdes comme une cause de santé nationale via notamment le programme « Be best » de Mélania Trump,
- Nombre d’accès des médicaments génériques sur le marché jamais atteint dans l’histoire afin de permettre une concurrence sur le marché,
- La suppression des pénalités fiscales de mandats (ou « mandat individuel ») pour les salariés non-assurés qui garantissaient une solidarité entre les patients en bonne et en mauvaise santé.
Le Plan de Donald Trump, comme des pans entiers de son programme reste pour l’heure cependant flou (son site officiel se contentant d’énumérer ses promesses tenues).
D’un côté, populiste, il préconise (en reprenant un slogan de Bernie Sanders) une assurance maladie « pour tous » sans préciser si celle-ci serait privée ou publique. Comme le prévoyait sa réforme inaboutie de 2017, Trumpcare, l’option semble cependant prise pour que soit supprimé l’obligation de contracter une assurance-maladie, soit instituer un nouveau barème de crédits d’impôts pour la financer, ou soit créer des formules de couverture moins complètes, mais moins coûteuses, en libéralisant davantage le marché par un accroissement de la concurrence.
De l’autre côté, conservateur, il demande à la cour suprême la suppression de l’Obamacare et plus largement de tout le programme Medicaid, ce qui pourrait conduire 23 millions d’Américains à perdre toute assurance médicale.
La mentalité du parti républicain, rétif à la mise en place d’un système d’assurance maladie universel public, pour eux communiste, nous fait plutôt pencher pour la seconde option. Mais qu’en est-il du candidat Biden ?
Assurance maladie : le plan de Joe Biden
Il porte une position plus solidaire (pour les Etats-Unis plus libérale) sur le spectre politique. Il est pour l’heure le favori dans les sondages.
Son programme se veut la poursuite du plan initié par Obama (dont il a été pendant 8 ans le vice-président) sans mise en place d’une assurance santé pour tous.
Son objectif est de renforcer l’Obamacare (Affordable care act) en donnant aux américains plus de choix, en réduisant le coût des frais de santé, et en supprimant les complexités administratives du système de santé actuel.
Son plan se compose de quatre principes :
- Que chaque américain ait le droit à un accès libre et abordable à une assurance santé.
- Qu’aucun des américains n’ait à subir l’inquiétude du lendemain sur ces questions de santé, en réduisant les coûts et la complexité du système actuel.
- Il propose de lutter contre les abus de pouvoir dans la fixation des prix des médicaments par l’industrie pharmaceutique.
- Enfin, il souhaite que chaque américain ait un droit à l’accès à une assurance santé et qu’il ne s’agisse pas d’un privilège pour certains.
Le premier pan du programme de Biden propose la mise en place d’une assurance maladie publique optionnelle, fondée sur le modèle de Medicare.
Il promet aussi d’augmenter la valeur des crédits d’impôt pour baisser le coût des primes d’assurance. Enfin il s’engage à étendre la couverture maladie de Medicaid aux bas revenus (notamment pour les 4,9 millions d’américains des 14 états fédérés ayant refusé cette extension dans le cadre de l’Obamacare).
La seconde partie de ce programme propose de réduire les coûts des médicaments en supprimant les monopoles des entreprises pharmaceutiques en développant une politique de concurrence anti-trust. Il souhaite aussi réduire les coûts des prestations santé en développant des partenariats ciblés avec les personnels de santé. Enfin il s’engage à supprimer les frais « surprises » induit lorsque les soins n’ont pas été réalisés dans le même réseau d’hôpitaux ou de médecins pris en charge par l‘assurance des citoyens.
Dans le troisième pan, Joe Biden propose d’abroger les exceptions existantes empêchant une négociation entre Medicaid et les compagnies pharmaceutiques relatives au prix de certains médicaments.
Il propose en outre de limiter les prix de lancement de certains médicaments qui ne sont fabriqués que par une entreprise pharmaceutique ne subissant aucune concurrence. Par ailleurs, il souhaite permettre de bénéficier, sur prescription, de médicaments vendus à l’étranger. Enfin, il souhaite supprimer la déduction d’impôt existant actuellement sur les publicités réalisées sur les médicaments. Il rappelle que 6 millions de dollars sont dépensé sur ce sujet chaque année.
La quatrième partie de ce programme insiste sur le doublement des investissements dans les centres de santé de proximité. Son programme se fait alors ici plus sociétal : facilitation de la contraception et garantie de l’avortement, réduction la mortalité infantile chez les « personnes de couleurs », garantie d’un accès à la santé identique quelques soit son genre ou son orientation sexuelle.
Conclusion
Vous l’aurez compris une vision philosophique de l’assurance publique s’oppose à une absence de ligne claire sur le sujet : la première consistant en l’agrandissement du filet de sécurité existant qui s’apparenterait en France à une aide sociale améliorée. La seconde consiste en une volonté de suppression de l’Obamacare et dont il résulterait probablement une assurance privée « pour tous » (ceux qui peuvent se la payer).
« Les hommes de notre temps s’aperçoivent que les anciens pouvoirs s’écroulent de toutes parts ; ils voient toutes les anciennes influences qui meurent, toutes les anciennes barrières qui tombent … » nous disait Tocqueville en son temps.
L’objectif de Joe Biden semble moins révolutionnaire et plus Camusien « empêcher que le monde se défasse ».
